Etre remboursé par GPS

C’est le transfert automatique des décomptes de Sécurité sociale entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et GPS.
Le salarié bénéficie de ce service dès son affiliation.
Pour ne pas bénéficier de ce service, il peut y renoncer au moment de son affiliation ou en adressant une demande écrite à GPS. Dans ce cas, il devra adresser ses décomptes originaux de la Sécurité sociale à GPS pour obtenir les prestations complémentaires.

Comment s’effectue le règlement des prestations ?

Les prestations dues au titre du contrat HCR Santé ne peuvent être versées qu’à l’assuré lui-même.

Après réception du dossier complet, le remboursement s’effectue par virement bancaire.

Quelles sont les pièces a fournir ?

A adresser à GPS - 41207 ROMORANTIN CEDEX

• Pour les soins courants :
  Avec le système NOEMIE, le salarié bénéficie du remboursement automatisé grâce au transfert des décomptes entre sa caisse de Sécurité sociale et GPS (télétransmission).
  S’il y renonce il doit adresser à GPS les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale ou décompte téléchargé sur ameli.fr et, le cas échéant, le décompte original d’une autre mutuelle ayant déjà procédé à un remboursement partiel.
• En cas d’hospitalisation, adressez :
  • la facture originale acquittée de l'établissement hospitalier mentionnant les frais engagés, la participation de la Sécurité sociale ainsi que, le cas échéant, la codification de l'acte opératoire ;
  • le reçu du ticket modérateur indiquant la nature des soins et la participation de la Sécurité sociale.
• Pour l’orthodontie, adressez :
  • l’original de la facture détaillée et acquittée précisant le semestre de traitement concerné ainsi que les dates de début et de fin de semestre (date de soins devant être comprise pendant la période de couverture) ;
  • la notification éventuelle de refus de prise en charge de la Sécurité sociale et éventuellement celle relative à un traitement de contention.
• Pour les prothèses dentaires, adressez :
  • l’original de la facture détaillée et acquittée des frais engagés précisant la codification en lettres-clé des travaux effectués.
• Pour l’optique, adressez :
  • pour les lunettes : l’original de la facture acquittée de l’opticien indiquant les frais réellement engagés pour les verres et la monture (facturés distinctement) ;
  • pour les lentilles de contact correctrices, la facture détaillée des frais engagés, ainsi que la prescription médicale datant de moins de deux ans.
• Pour la cure thermale, adressez :
  • la (les) facture(s) détaillée(s) et acquittée (s) avec les frais d’hébergement, de transport, de soins et d’honoraires des médecins.
• Pour les prestations non prises en charge de la Sécurité sociale (lentilles correctrices, ostéopathie, chiropractie...), adressez :
  • la facture originale acquittée délivrée par le professionnel de santé.
• Pour le forfait maternité, adressez :
  • un acte de naissance de l’enfant nouveau-né. Ce forfait est versé autant de fois que d’enfant(s) né(s). Il est étendu aux cas d’adoption plénière dans les mêmes conditions et sur présentation du jugement définitif d’adoption.

GPS peut, à tout moment, demander les justificatifs nécessaires au règlement d’un dossier y compris si vous bénéficiez de remboursements automatisés grâce à la télétransmission.

Quels sont les délais de déclaration ?

Les demandes de prestations doivent intervenir au plus tard dans les deux ans suivant la date des soins figurant sur le décompte de Sécurité sociale (ou la facture du professionnel de santé, s’agissant des actes non pris en charge par cet organisme).

La prise en charge permet de ne pas faire l’avance des frais dans la limite des garanties prévues par le contrat. GPS règle directement le professionnel de santé.

L'hospitalisation

En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, il convient de faire une demande de prise en charge par e-mail à pec@gpam.fr / par fax : 02 54 95 90 96 / par téléphone : 02 54 88 38 12

Les frais optiques & les frais dentaires

Avec la Carte de tiers payant, le salarié bénéficie par ailleurs d’un service de prise en charge optique et dentaire avec une procédure simplifiée :

1. Le salarié présente sa carte à l’opticien ou au dentiste de son choix.
2. Le professionnel de santé envoie une demande de prise en charge :
   - à Almerys pour l’Optique (présenter votre carte de tiers payant)
   - à GPS pour le Dentaire, par fax ou par e-mail : pec@gpam.fr
   Le dentiste doit préciser la période de soin.
3. GPS délivre une prise en charge et la transmet directement au professionnel de santé (par l’intermédiaire d’Almerys pour l’Optique).
4. Le salarié doit régler la part non prise en charge par la garantie et éventuellement la part Sécurité sociale si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant avec la Sécurité sociale.

Afin de bien estimer un éventuel « reste à charge » pour des actes onéreux il convient de faire établir un devis par le professionnel de santé.
Le salarié doit adresser le devis à GPS pour une estimation rapide de son remboursement.

Exemples de soins : intervention chirurgicale auprès d’un praticien hors contrat d’accès aux soins, réalisation de prothèses dentaires, acquisition d’équipement optique ou auditif...